Prolapso Genital (POP-Q)

O prolapso de órgãos pélvicos é a descida da bexiga, do útero, do reto ou da cúpula vaginal em direção ao introito, causada por falha dos ligamentos e da musculatura que sustentam o assoalho pélvico. Em Montes Claros, a avaliação e o tratamento cirúrgico são conduzidos pelo Dr. José Victor Afonso Freire (CRM-MG 82737, RQE 62058), com estadiamento padronizado pelo sistema POP-Q e correção por via vaginal.

Sintomas que levam ao diagnóstico

• sensação de bola, peso ou corpo estranho na vagina, que piora ao longo do dia e com esforço;
• visualização ou palpação de abaulamento no introito vaginal;
• dificuldade para esvaziar a bexiga completamente, jato urinário fraco ou necessidade de reduzir o abaulamento com o dedo para urinar;
• dificuldade evacuatória com necessidade de manobra digital na parede vaginal posterior;
• desconforto ou dor durante a relação sexual;
• incontinência urinária associada, ou incontinência que só aparece depois da correção do prolapso, chamada incontinência oculta.

Prolapsos de estádio inicial podem ser completamente assintomáticos e não exigem tratamento.

Os tipos de prolapso

É comum haver mais de um compartimento comprometido ao mesmo tempo, e por isso a avaliação é feita compartimento a compartimento.

O que é o estadiamento POP-Q

O POP-Q, sigla de Pelvic Organ Prolapse Quantification, é o sistema padronizado internacionalmente para medir o prolapso. Em vez de descrições subjetivas como grande ou moderado, ele registra em centímetros a posição de seis pontos anatômicos da vagina em relação ao hímen, durante manobra de esforço máximo, mais três medidas complementares: hiato genital, corpo perineal e comprimento vaginal total. A partir dessas medidas, o prolapso é classificado em estádios:

• Estádio 0, sem prolapso demonstrável;
• Estádio I, a porção mais distal está a mais de 1 cm acima do hímen;
• Estádio II, a porção mais distal está entre 1 cm acima e 1 cm abaixo do hímen;
• Estádio III, a porção mais distal está a mais de 1 cm além do hímen, sem eversão completa;
• Estádio IV, eversão completa do trato genital.

O estadiamento define a conduta. Estádios I e II costumam ser acompanhados ou tratados de forma conservadora, e estádios III e IV sintomáticos são os que mais se beneficiam da correção cirúrgica.

Fatores de risco

• parto vaginal, especialmente múltiplos partos e partos de fetos grandes;
• idade avançada;
• hipoestrogenismo após a menopausa;
• obesidade;
• tosse crônica;
• constipação intestinal com esforço evacuatório repetido;
• esforço físico intenso e repetitivo;
• cirurgias pélvicas prévias, inclusive histerectomia;
• predisposição individual do tecido conjuntivo, que explica prolapsos em mulheres jovens e sem partos.

Tratamento sem cirurgia

Nem todo prolapso precisa de operação.

• Fisioterapia do assoalho pélvico, com treinamento muscular supervisionado e melhor resultado em prolapsos de estádio I e II e nos sintomas urinários associados;
• Pessário vaginal, dispositivo de silicone que sustenta os órgãos internamente, indicado para quem não deseja ou não pode operar, ou como medida temporária;
• Estrogênio tópico vaginal, que melhora o trofismo dos tecidos na pós-menopausa e é frequentemente usado antes e depois da cirurgia;
• Medidas gerais, como tratamento da constipação e da tosse crônica, controle de peso e orientação sobre esforço.

Tratamento cirúrgico por via vaginal

A correção é feita por via vaginal, sem incisões abdominais, o que traz menos dor e recuperação mais rápida. A técnica é escolhida conforme os compartimentos acometidos e conforme a paciente deseja ou não preservar o útero e manter atividade sexual.

• Colporrafia anterior, para correção da cistocele com reforço da fáscia pubocervical;
• Colporrafia posterior e perineoplastia, para correção da retocele e reconstrução do corpo perineal;
• Histerectomia vaginal, quando há prolapso uterino com indicação de retirada do útero;
• Fixação apical ao ligamento sacroespinhoso, etapa essencial para reduzir recidiva, já que a falha apical não corrigida é a principal causa de retorno do prolapso;
• Culdoplastia de McCall, reforço apical realizado no mesmo tempo da histerectomia vaginal;
• Colpocleise, fechamento parcial da vagina reservado a pacientes idosas, com comorbidades e sem atividade sexual.

Quando há incontinência urinária de esforço associada, ou incontinência oculta demonstrada ao exame, o sling suburetral pode ser realizado no mesmo tempo cirúrgico.

Recuperação

A internação costuma ser de 24 a 48 horas. Nos primeiros dias é esperado desconforto perineal, sangramento vaginal discreto e ardência ao urinar. A sonda vesical, quando usada, é retirada em geral no primeiro dia. Retorno às atividades leves em 7 a 14 dias. Abstinência sexual e restrição de esforço físico, peso e exercício de impacto por 40 a 60 dias, período necessário para a cicatrização das estruturas de suporte. O retorno ao trabalho depende da atividade exercida.

Riscos e complicações

A correção do prolapso é uma cirurgia segura, mas não é isenta de riscos, e a decisão informada exige conhecê-los.

• recidiva do prolapso, mais provável quando o defeito apical não é corrigido, em mulheres jovens, em prolapsos de estádio avançado e quando persistem os fatores de risco;
• sangramento intraoperatório ou hematoma pélvico;
• infecção da ferida operatória ou infecção urinária;
• retenção urinária transitória com necessidade de manter a sonda por alguns dias;
• incontinência urinária de esforço que aparece após a correção, a chamada incontinência oculta desmascarada;
• lesão de bexiga, ureter ou reto, pouco frequente;
• dispareunia, mais associada a estreitamento excessivo do introito;
• trombose venosa, com risco reduzido pelas medidas profiláticas de rotina.

Não há garantia de resultado. A taxa de sucesso anatômico e funcional é alta, mas varia com o estádio inicial, a qualidade do tecido e a persistência dos fatores de risco.